Faire une demande d’autorisation de déversement d’eaux usées non domestiques Pour toute demande, veuillez remplir ce formulaire. Nom* Prénom* Fonction* Société* N° de siret* Code NAF/APE* Adresse du siège* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone*E-mail* Ville où est située le bien qui concerne la demande ?*ArpajonAvrainvilleBrétigny-sur-OrgeBreuilletBruyères-le-ChâtelCheptainvilleÉglyFleury-MérogisGuibevilleLa NorvilleLe Plessis-PâtéLeuville-sur-OrgeLongpont-sur-OrgeMarolles-en-HurepoixMorsang-sur-OrgeOllainvilleSaint-Germain-lès-ArpajonSaint-Michel-sur-OrgeSainte-Geneviève-des-BoisVillemoisson-sur-OrgeVilliers-sur-OrgeAdresse du bien qui concerne la demande* Adresse postale Adresse ligne 2 Coordonnées du propriétaire si différente de celle du bien qui concerne la demande Type d'autorisation* Initiale Renouvellement Convention de déversement* Initiale Renouvellement Date de signature* Je joins à ma demande les pièces suivantes :Plan masse du site orienté (repérage de rues, nord)*Taille max. des fichiers : 49 MB.Le schéma de principe doit localiser toutes les activités du site (domestiques, process, garages, aires de lavage, etc…) : – Le compteur d’eau potable et le cas échéant d’autres sources, – Les réseaux d’eaux usées (domestiques et non domestiques), – Les réseaux d’eaux pluviales, – Les surfaces extérieures imperméabilisées, – La position des boites de branchement eaux usées et eaux pluviales si elles existent, – La position souhaitée des boites de branchement eaux usées et eaux pluviales si elles n’existent pas, – La position des éventuels dispositifs d’assainissement non collectif (cas d’un raccordement) – La position des ouvrages de prétraitement eaux usées et eaux pluviales prévus ou existants.Factures d’eau*Taille max. des fichiers : 49 MB.Site existant : sur au moins 1 an, à défaut : estimation de la consommation annuelle future.Pour les établissements ICPE (Installation Classée pour la Protection de l’Environnement) :Une copie du dossier de demande d’autorisation ou de déclaration de l’installation (étude d’impact en particulier)*Taille max. des fichiers : 49 MB.Une copie de l’arrêté préfectoral ICPE*Taille max. des fichiers : 49 MB.Le rapport de synthèse de la campagne RSDE (Recherche de Substances Dangereuses dans l’Eau) si l’établissement est concernéTaille max. des fichiers : 49 MB.Validation du formulaire de demande d'autorisation* Je certifie l’exactitude du contenu du formulaireEn cochant cette case et en soumettant ce formulaire, je certifie l’exactitude des éléments renseignés.Politique de confidentialité* J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus.NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.